Приложение 1. Протокол обследования сформированности навыков самообслуживания[1]
Дата заполнения _____________
| Фамилия, имя | |
| Возраст | |
| Диагноз | |
| Способность к передвижению | Самостоятельно не передвигается
Передвигается с поддержкой педагога Передвигается с использованием ортопедических приспособлений Самостоятельно передвигается в пределах помещения Самостоятельно передвигается на большие расстояния |
| Функциональные возможности рук | Отсутствует хватание
Манипулировать не может, но есть хватание Кратковременно удерживает предмет Длительно удерживает предмет Согласованность действий рук отсутствует Согласованность действий рук недостаточная Согласованные действия рук Сохранная моторика Расстройство координации произвольных движений (атаксия) Нарушение зрительно-моторной координации (дизметрия) Выполнение нужных движений в чрезмерном объеме (гиперметрия) |
| Состояние зрения | Тотальная слепота
Светоощущение Предметное зрение Предметное зрение на расстоянии более двух метров Ограничение полей зрения Сохранное |
| Состояние слуха | Глухота
Тугоухость III-IV степени Тугоухость I-II степени Сохранное |
| Состояние интеллекта | Познавательная активность отсутствует УО глубокая
Познавательная активность снижена УО тяжелая Познавательная активность развита УО умеренная УО легкая |
Лист 2. Коммуникация:
| Доступные способы общения | Совместная с педагогом деятельность
Непосредственный показ Естественные жесты Жестовая речь Дактильная речь Письменная речь плоско-печатными буквами Письменная речь шрифтом Брайля Устная речь |
| Понимание речи | Обращенную речь не понимает
Понимание обращенной речи ситуативное Выполняет элементарные речевые инструкции Понимает обращенную речь на бытовом уровне Выполняет сложные речевые инструкции Понимает речь в достаточном объеме |
| Передача сообщения | I. Мимические проявления
Не использует мимику Использует мимику для выражения состояния комфорта-некомфорта Использует мимику для выражения различных эмоциональных состояний II. Голосовые проявления Вокализирует Подражает звукам речи III. Жестовая форма Пользуется ограниченным набором естественных жестов Выражает одним жестом целое действие Выражает жестом отдельное слово или действие IV. Вербальная форма Собственная речь отсутствует Использует лепетные слова Выражает одним устным словом целое действие Употребляет в речи названия отдельных слов или действий Использует простые фразы Использует развернутую фразовую речь V. Общение Говорит о себе в третьем лице Говорит о себе в первом лице Участвует в диалоге Инициирует общение
|
Навыки приема пищи: Лист 1
| Качество
выполнения
действия |
Отвер- гает | Прини- мает | Делает единичные самост. попытки | Нуждается
в напоминании и дополни- тельной помощи |
Нуждается
в напоми- нании |
Выпол- няет |
| Ребенок: | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Сообщает о своем желании | ||||||
| Пьет из поильника | ||||||
| Проглатывает пищу | ||||||
| Забирает пищу с ложки губами | ||||||
| Пьет из чашки | ||||||
| Берет ложку в руку | ||||||
| Удерживает чашку | ||||||
| Пододвигает чашку к себе | ||||||
| Подносит ложку с пищей ко рту | ||||||
| Пережевывает пищу | ||||||
| Ест печенье, самостоятельно удерживая в руках | ||||||
| Зачерпывает пищу ложкой | ||||||
| Пододвигает тарелку к себе | ||||||
| После окончания еды отодвигает тарелку, чашку | ||||||
| Пьет из трубочки | ||||||
| Откусывает кусочками хлеб и жует его |
Навыки приема пищи: Лист 2
| Качество
выполнения
действия |
Отвер- гает | Прини- мает | Делает единичные самост. попытки | Нуждается
в напоминании и дополни- тельной помощи |
Нуждается
в напоми- нании |
Выпол- няет |
| Ребенок: | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Пользуется салфеткой | ||||||
| Пользуется второй рукой для удерживания тарелки | ||||||
| Удерживает хлеб свободной рукой, держа ложку в другой | ||||||
| Ест аккуратно | ||||||
| Усаживается за стол | ||||||
| Пользуется фартуком | ||||||
| Находит место приема пищи | ||||||
| Убирает за собой | ||||||
| Намазывает ножом масло на хлеб | ||||||
| Всего: | = | = | = | = | = | |
| Проявления неадекватного поведения
(перечислить, если присутствуют)
|
N: | |||||
| =125 | ||||||
| Показатель =0,
успешности: |
||||||
Навыки пользования туалетом Лист 1
| Качество
выполнения
действия |
Отвер- гает | Прини- мает | Делает единичные самост. попытки | Нуждается
в напоминании и дополни- тельной помощи |
Нуждается
в напоми- нании |
Выпол- няет |
| Ребенок: | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Реагирует на неопрятность | ||||||
| Снимает необходимую одежду, подготавливаясь к процессу | ||||||
| Садится на унитаз (горшок) | ||||||
| Аккуратен во время пользования туалетом | ||||||
| Находит туалет (горшок) | ||||||
| Сообщает о своей потребности адекватным способом | ||||||
| Контролирует процесс днем | ||||||
| Выходит из туалета одетым | ||||||
| Надевает поэтапно трусы, колготки, штаны после справления собственных нужд | ||||||
| Смывает за собой |
Навыки пользования туалетом Лист 2
| Качество
выполнения
действия |
Отвер- гает | Прини- мает | Делает единичные самост. попытки | Нуждается
в напоминании и дополни- тельной помощи |
Нуждается
в напоми- нании |
Выпол- няет |
| Ребенок: | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Контролирует процесс ночью | ||||||
| Пользуется туалетной бумагой | ||||||
| Моет руки после посещения туалета | ||||||
| Пользуется мылом после посещения туалета | ||||||
| Всего: | = | = | = | = | = | |
| Проявления неадекватного поведения
(перечислить, если присутствуют)
|
N: | |||||
| =70 | ||||||
| Показатель =0,
успешности: |
||||||
Навыки умывания Лист 1
| Качество
выполнения
действия |
Отвер- гает | Прини- мает | Делает единичные самост. попытки | Нуждается
в напоминании и дополни- тельной помощи |
Нуждается
в напоми- нании |
Выпол- няет |
| Ребенок: | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Подставляет руки под струю воды | ||||||
| Трет руки друг о друга при мытье | ||||||
| Смывает мыло с рук под струей воды | ||||||
| Прикладывает мокрые руки к лицу при умывании | ||||||
| Умывает все лицо | ||||||
| Берет полотенце | ||||||
| Вытирает лицо | ||||||
| Опускает рукава после умывания | ||||||
| Вытирает нос, когда ему дают носовой платок | ||||||
| Намыливает руки | ||||||
| Берет мыло из мыльницы | ||||||
| Закрывает кран | ||||||
| Вешает полотенце | ||||||
| Открывает кран |
Навыки умывания Лист 2
| Качество
выполнения
действия |
Отвер- гает | Прини- мает | Делает единичные самост. попытки | Нуждается
в напоминании и дополни- тельной помощи |
Нуждается
в напоми- нании |
Выпол- няет |
| Ребенок: | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Засучивает рукава перед умыванием | ||||||
| Вытирает руки | ||||||
| Набирает воду в ладони | ||||||
| Моет уши | ||||||
| Высмаркивает нос | ||||||
| Регулярно умывается | ||||||
| Пользуется своими туалетными принадлежностями | ||||||
| Умеет регулировать температуру воды | ||||||
| Всего: | = | = | = | = | = | |
| Проявления неадекватного поведения
(перечислить, если присутствуют)
|
N: | |||||
| =110 | ||||||
| Показатель =0,
успешности: |
||||||
Навыки чистки зубов Лист 1
| Качество
выполнения
действия |
Отвер- гает | Прини- мает | Делает единичные самост. попытки | Нуждается
в напоминании и дополни- тельной помощи |
Нуждается
в напоми- нании |
Выпол- няет |
| Ребенок: | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Берет правильно зубную щетку за ручку | ||||||
| Вкладывает зубную щетку щетиной в рот | ||||||
| Водит зубной щеткой слева направо щетиной по зубам | ||||||
| Водит зубной щеткой сверху вниз щетиной по зубам | ||||||
| Ополаскивает щетку после чистки зубов | ||||||
| Убирает щетку на место после чистки зубов | ||||||
| Выдавливает пасту на щетку | ||||||
| Полоскает рот | ||||||
| Пользуется своей щеткой | ||||||
| Регулярно чистит зубы | ||||||
| Всего: | = | = | = | = | = | |
| Проявления неадекватного поведения
(перечислить, если присутствуют) |
N: | |||||
| =50 | ||||||
| Показатель =0,
успешности: |
||||||
Навыки причесывания Лист 1
| Качество
выполнения
действия |
Отвер- гает | Прини- мает | Делает единичные самост. попытки | Нуждается
в напоминании и дополни- тельной помощи |
Нуждается
в напоми- нании |
Выпол- няет |
| Ребенок: | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Правильно удерживает расческу | ||||||
| Прикладывает расческу зубцами к волосам | ||||||
| Выполняет целенаправленные движения расческой | ||||||
| Вынимает из волос расческу, не запутывая ее в волосах | ||||||
| Убирает расческу на место | ||||||
| Находит расческу в привычном месте | ||||||
| Пользуется своей расческой | ||||||
| Регулярно причесывается | ||||||
| Всего: | = | = | = | = | = | |
| Проявления неадекватного поведения
(перечислить, если присутствуют) |
N: | |||||
| =40 | ||||||
| Показатель =0,
успешности: |
||||||
Навыки раздевания – одевания Лист 1
| Качество
выполнения
действия |
Отвер- гает | Прини- мает | Делает единичные самост. попытки | Нуждается
в напоминании и дополни- тельной помощи |
Нуждается
в напоми- нании |
Выпол- няет |
| Ребенок: | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Снимает куртку, когда всего одна рука в рукаве | ||||||
| Снимает незавязанную шапку | ||||||
| Снимает незастегнутые ботинки | ||||||
| Снимает свободные носки | ||||||
| Снимает расстегнутую куртку | ||||||
| Снимает свободные штаны | ||||||
| Снимает трусы | ||||||
| Просовывает руки в рукава, а ноги в штанины и вытаскивает – при раздевании | ||||||
| Надевает комнатные туфли | ||||||
| Надевает ботинки не застегивая, тапочки | ||||||
| Надевает шапку | ||||||
| Стягивает частично снятую через голову кофту |
Навыки раздевания – одевания Лист 2
| Качество
выполнения
действия |
Отвер- гает | Прини- мает | Делает единичные самост. попытки | Нуждается
в напоминании и дополни- тельной помощи |
Нуждается
в напоми- нании |
Выпол- няет |
| Ребенок: | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Снимает колготы | ||||||
| Снимает футболку или блузу | ||||||
| Снимает майку | ||||||
| Снимает свитер | ||||||
| Расстегивает застежку – «липучку» | ||||||
| Расстегивает кнопки | ||||||
| Открывает застежку «молния» | ||||||
| Ходит одетым днем | ||||||
| Надевает носки | ||||||
| Надевает сапоги | ||||||
| Надевает штаны | ||||||
| Надевает свитер | ||||||
| Надевает куртку | ||||||
| Надевает колготы | ||||||
| Надевает трусы | ||||||
| Надевает майку | ||||||
| Надевает рубашку | ||||||
| Развязывает шнурки на ботинках, шапку |
Навыки раздевания – одевания Лист 3
| Качество
выполнения
действия |
Отвер- гает | Прини- мает | Делает единичные самост. попытки | Нуждается
в напоминании и дополни- тельной помощи |
Нуждается
в напоми- нании |
Выпол- няет |
| Ребенок: | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Надевает варежки | ||||||
| Надевает перчатки | ||||||
| Расстегивает большие пуговицы | ||||||
| Застегивает застежку – «липучку» | ||||||
| Застегивает молнию | ||||||
| Застегивает кнопки | ||||||
| Расстегивает маленькие пуговицы | ||||||
| Застегивает большие пуговицы | ||||||
| Застегивает маленькие пуговицы | ||||||
| Просит взрослых о помощи при затруднениях с одеванием | ||||||
| Замечает неудобства в одежде | ||||||
| Одевается в правильной последовательности | ||||||
| Надевает свою одежду | ||||||
| Расстегивает ремень |
Навыки раздевания – одевания Лист 4
| Качество
выполнения
действия |
Отвер- гает | Прини- мает | Делает единичные самост. попытки | Нуждается
в напоминании и дополни- тельной помощи |
Нуждается
в напоми- нании |
Выпол- няет |
| Ребенок: | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Выполняет шнуровку | ||||||
| Определяет левый и правый ботинки | ||||||
| Определяет левую и правую варежки, перчатки | ||||||
| Определяет лицевую и изнаночную сторону одежды | ||||||
| Выворачивает носки | ||||||
| Определяет зад – перед одежды | ||||||
| Устраняет неудобства в одежде | ||||||
| Застегивает ремень | ||||||
| Завязывает шнурки бантиком | ||||||
| Всего: | = | = | = | = | = | |
| Проявления неадекватного поведения
(перечислить, если присутствуют) |
N: | |||||
| =265 | ||||||
| Показатель =0,
успешности: |
||||||
[1] М.В. Переверзева // Коррекционная педагогика. – 2012. – №2(49). – С.15 – 31
