Раздел 2. Диагностика сформированности навыков самообслуживания методом систематизированного наблюдения

 

Использование концепции Л.С. Выготского о зоне ближайшего развития позволяет выстроить процесс формирования навыков самообслуживания в той последовательности и в том темпе, которые позволят наиболее полно раскрыть потенциальные возможности ребенка с ТМНР. Однако этот процесс должен опираться, прежде всего, на результаты диагностики актуального уровня сформированности навыков самообслуживания ребенка. В нашей стране известны несколько диагностических методик, в которых среди других сторон психического развития ребенка исследуются и бытовые навыки, в основном это переводные издания [1, 2, 3, 4, 8, 14, 15, 16, 20].  Применение данных методик для диагностики детей с ТМНР на первоначальном этапе обучения имеет ряд ограничений. Во-первых, эти методики рассчитаны на обследование детей с менее выраженными нарушениями, потому что в них присутствуют достаточно крупные “единицы измерения” ─ сложные умения, состоящие из последовательности нескольких операций. Во-вторых, они предполагают  оценку сразу целого навыка, например, умение умываться: умеет, не умеет или делает это с помощью взрослого. Однако опыт показывает, что в случае выраженных нарушений развития подобная диагностика мало информативна, потому что период перехода у такого ребенка от неумения к умению очень длительный, и осваивать каждый навык или сложную цепочку действий он будет достаточно долго. Поэтому промежуточные результаты диагностики часто будут давать нулевую динамику, тогда как у ребенка фактически имеются определенные достижения. Выявить минимальные качественные изменения в овладении самообслуживанием поможет выделение внутри каждого навыка более мелких его составляющих (отдельных операций), а также дробление задачи обучения сразу целому навыку или сложной цепочке на более мелкие задачи обучения отдельным операциям.

Учитывая все это, мы предлагаем для оценки сформированности навыков самообслуживания использовать метод систематизированного наблюдения, предложенный М.В. Переверзевой [10, 11]. Суть метода заключается в том, что каждый оцениваемый  навык, связанный с базовой деятельностью по самообслуживанию, разбит на отдельные минимальные операции. Освоение каждой такой операции требует гораздо меньше времени и усилий, чем освоение целого навыка. Все операции представлены в особой последовательности, соответствующей порядку, в котором они появляются в процессе нормативного развития ребенка. Каждая последующая операция в представленной последовательности становится доступной ребенку при условии усвоения предыдущих операций. Таким образом, соблюдая указанную последовательность, мы как бы воспроизводим естественный процесс развития. Эти последовательности операций по шести базовым направлениям самообслуживания оформлены в виде диагностической карты, представленной в Приложении 1.

Отдельная оценка каждой операции производится по критериям, которые определяются степенью помощи, необходимой ребенку с ТМНР для выполнения данной операции: представлены варианты от полной зависимости от взрослого и даже отказа от деятельности до самостоятельного выполнения данной операции без напоминания (Приложение 2). Переход от одного варианта необходимой ребенку помощи к другому демонстрирует динамику овладения им самообслуживанием [12].

Особенностью проводимой оценки самообслуживания является то, что все необходимые наблюдения осуществляются непосредственно в процессе самой деятельности, включенной в режим жизни ребенка, в отличие от традиционной диагностики, которая проводится в искусственно созданных условиях вне контекста естественных жизненных ситуаций. Точно так же проводится и обучение этим навыкам. Более того, сам процесс обучения навыкам самообслуживания тоже служит диагностическим показателем: скорость овладения данными умениями может говорить о потенциальной возможности ребенка к обучению.

Актуальный уровень сформированности навыков самообслуживания определяется в процессе наблюдения за ребенком в естественных бытовых ситуациях. Наблюдение может осуществлять как педагог, находящийся рядом, так и родитель или другой ухаживающий взрослый.  Важно предоставить ребенку бытовой предмет (ложка, чашка, шапка, зубная щетка и т.д.) и достаточно времени, чтобы зафиксировать его реакцию. Мы отмечаем, какие действия с предметом пытается выполнить ребенок, сколько времени ему необходимо, чтобы приступить к выполнению этой деятельности. Когда адекватная активность в отношении данного предмета у ребенка начинает угасать, взрослый подключается и помогает ребенку закончить наблюдаемую деятельность. Если проходит достаточно времени, но ребенок не демонстрирует адекватной активности в отношении предложенного предмета, то взрослый также оказывает необходимую помощь до достижения результата. И в том, и в другом случаях фиксируется необходимая степень помощи ребенку в соответствии с критериями оценки.

В качестве одного из эффективных инструментов диагностики в современном мире выступает анализ видеоматериалов, предоставляемых родителями, которые выполняют видеосъемку ребенка в привычных домашних условиях, когда тот чувствует себя наиболее комфортно. На основании увиденного педагог получает обширную информацию об условиях выполнения домашней деятельности по самообслуживанию.

Как правило, обследование начинается с диагностики сформированности навыков приема пищи. Еда как деятельность является наиболее значимой и мотивированной для ребенка, ему понятны цели и смысл этой деятельности, что способствует наибольшему проявлению возможной активности с его стороны.

Для проведения объективной диагностики сформированности этих умений рекомендуется собрать предварительные данные о привычном режиме питания ребенка. Важными вопросами, на которые нужно получить ответы, являются:

1. Режим питания: ребенок кушает по режиму или нет?
2. Уровень самостоятельности: ребенок кушает сам, или его кормят, или какую-то пищу он ест сам, а какой-то его кормят, или ест только руками, не использует ложку? Здесь важно отметить, что часто, найдя один раз успешный способ питания, родители стараются его придерживаться даже тогда, когда ребенок данный способ “перерастает”.
3. Консистенция: вид пищи, которой обычно питается ребенок, которая привычна для него. Это могут быть сухари, йогурты, протертая пища, пища из блендера, твердые кусочки пищи и др.
4. Важно узнать обстановку, в которой ребенок принимает пищу. Постоянное это место за столом или это каждый раз разные места?
5. Привычность обстановки: например, ребенок может кушать сидя на любом стуле? Или он будет кушать только в том случае, если сядет на определенный стул? Или он может кушать, только сидя на руках у мамы? Важно понимать, что изменение привычной обстановки может вызвать негативную реакцию у ребенка и беспокойство, которые могут затруднить получение объективных результатов обследования.
6. Аудиовизульная насыщенность обстановки: включают ли мультфильмы во время еды? Или работает телевизор, радио? Или ничего не работает? Или ребенок рассматривает игрушку или книжку, а в это время взрослый его кормит? Возможны и другие варианты.
7. Имеет ли ребенок самостоятельный доступ к предметам, связанным с приемом пищи? Предлагают ли ему подержать ложку и  дотронуться до тарелки? Или это все находится в недосягаемости для ребенка?
8. Скорость принятия пищи: ребенка могут кормить очень быстро или ребенок может есть очень медленно.
9. Предпочтения в питании: любимая еда, предпочтительная еда, отвергаемая еда.
10. Эмоциональный фон во время приема пищи: в процессе еды имеет значение привычный эмоциональный фон.
11. Кто находится рядом с ребенком в процессе кормления? Это могут быть разные близкие или обязательно только мама, или он может кушать только в одиночестве?

Когда все эти моменты становятся известны, возникает определенная картина привычного для ребенка процесса приема пищи, которая учитывается при проведении диагностики. Очевидно, что если ребенок соглашается принимать пищу строго в определенных условиях даже дома, то в условиях учреждения этот процесс будет сильно затруднен. В качестве решения подобной проблемы мы можем предложить несколько вариантов. Во-первых, в некоторых случаях возможно проведение диагностики в домашних условиях, в привычной обстановке. Во-вторых, создать условия, приближенные  к домашним (конечно, если речь не идет о деструктивных привычках), например, подобрать стул и стол, похожие на домашние. Однако необходимо учитывать, что  негативное поведение может быть проявлением трудностей адаптации ребенка к новым условиям и не относиться непосредственно к сформированности самообслуживания. В этом случае диагностические мероприятия рекомендуется проводить после периода адаптации ребенка.

Перед проведением обследования проводится анализ пищевых предпочтений ребенка и выбор для проведения наблюдения такой пищи, которая ребенку нравится или которую он употребляет дома чаще всего. Эта пища предлагается ребенку в привычной для него консистенции.

Если известно, что ребенка всегда кормит мама, и есть такая возможность, то диагностику можно провести, предложив маме покормить ребенка в условиях организации.

Важно подобрать мебель, соответствующую росту ребенка, такую, чтобы ребенок чувствовал себя комфортно. Для детей с двигательными нарушениями необходимо правильно позиционировать ребенка, т.е. усадить его таким образом, чтобы не усиливать спастику и осуществлять необходимую поддержку головы и туловища по бокам и под ногами.

Для подбора прибора, наиболее комфортного для ребенка, возможно, понадобятся несколько видов ложек, разных по размеру, материалу, форме, адаптированных к возможностям ребенка с двигательными нарушениями, начиная от чайной и заканчивая столовой с дополнительной насадкой на ручке. Рекомендуется использовать небьющуюся посуду, во избежание травматизма при возможной демонстрации негативного поведения.

Ребенку нужно предложить сесть на стул за стол, сообщить доступным для него коммуникативным способом, что он сейчас будет кушать, дать ему возможность посмотреть (обследовать руками в случае выраженных нарушений зрения) стоящую на столе тарелку с едой, ощутить запах еды. Аромат привычной пищи снижает тревожность ребенка. Температура пищи должна быть не горячей и не холодной, чтобы, пробуя ее на вкус, ребенок не получил неприятных ощущений. Далее предложить привычную для ребенка ложку, дать время, чтобы у ребенка возникло желание взять ее и подержать в руках, а дальше перейти непосредственно к процессу приема пищи.

Если ребенок в предыдущий период жизни кушал самостоятельно, то, скорее всего, это умение он продемонстрирует и в условиях учреждения. Здесь важно будет оценивать конкретно каждую из операций, потому что зачерпнуть ложку, поднести ее ко рту и снять пищу с ложки губами ─ это три разные операции. Ребенок может полностью самостоятельно выполнять среднюю операцию, потому что она появляется в онтогенезе раньше и требует сформированности наиболее простых движений, и абсолютно не владеть появляющейся гораздо позже в процессе развития и требующей достаточно развитой моторики руки операции зачерпывания еды.

Проявление негативного поведения в процессе принятия предпочитаемой пищи обозначит область дискомфорта ребенка и послужит маркером для более тщательного психологического обследования.

Если ребенок не кушал самостоятельно, то процесс кормления осуществляется в совместно-разделенной деятельности, позволяющей особым образом постепенно, начиная от полной активности взрослого и пассивности ребенка, в процессе многократного повторения какого-либо действия передавать инициативу его выполнения ребенку до момента проявления полной самостоятельности ребенка. Общая схема совместно-разделенной деятельности представлена на рисунке 2:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 2. Этапы совместно-разделенной деятельности

Из представленной схемы можно увидеть, что от этапа к этапу увеличивается доля проявлений самостоятельности ребенка, а доля активной помощи взрослого уменьшается. Понятие “совместно-разделенная дозированная деятельность” было введено И.А. Соколянским и А.И. Мещеряковым при описании процесса формирования бытовых навыков у слепоглухих детей и слепоглухих с умственной отсталостью (они относятся к категории лиц с ТМНР) и  характеризовало особый характер взаимодействия между взрослым и ребенком, где  взрослый, многократно выполняя рукой ребенка нужное действие, постепенно уменьшает свою активность и поддерживает малейшую инициативу ребенка в выполнении действия [5, 6, 7, 19]. Такое взаимодействие способствует увеличению активности ребенка и в конечном итоге приводит к его полной самостоятельности при исполнении нужного действия. Они также ввели еще одно важное понятие ─ “цепочка действий”, представляющая последовательность элементарных движений, составляющих целостный единый акт поведения. Обучение ребенка в совместно-разделенной деятельности с использованием цепочек действий в процессе выполнения  навыков самообслуживания, мотивированных для ребенка, была, как система, высоко востребована в отношении обучения слепоглухих детей. Однако она не использовалась в обучении детей других категорий. Многолетний практический опыт педагогов Сергиево-Посадского дома-интерната слепоглухих для детей и молодых инвалидов показал, что подобная система обучения одинаково эффективна для детей с различными вариантами тяжелых множественных нарушений развития. Ранее применение совместно-разделенной деятельности осложнялось отсутствием четких критериев оценки выполнения деятельности по самообслуживанию, и только от мастерства педагога зависело определение конкретных задач и момента передачи инициативы ребенку, что, однако, не снижает эффективности использования совместно-разделенной деятельности при обучении. В представленном методе систематизированного наблюдения это затруднение, в основном, преодолено в результате детализации степени помощи и последовательности формируемых операций.

В Приложении 3 с любезного согласия автора представлен фрагмент книги слепоглухого профессора, доктора психологических наук Александра Васильевича Суворова, где он описал этапы совместно-разделенной деятельности литературным языком через призму собственного опыта [19].

И.А. Соколянский в развитии психики  выделял особый, начальный этап, который он назвал “периодом первоначального очеловечивания”, когда ребенок начинает усваивать человеческую культуру через обучение пользованию предметами быта, формирование поведения в соответствии с общепринятыми нормами [5, 6, 7, 17, 18]. Приобретая практический опыт, ребенок создает собственную систему образов окружающих его предметов, внутри которой у ребенка появляется тема для общения со взрослым. А.И. Мещеряков подчеркивал особую важность формирования навыков самообслуживания в этот период, предшествующий обучению словесной речи и обусловливающий все дальнейшее развитие психики и поведения. К сожалению, в настоящее время достаточно часто практическая работа педагогов по обучению детей с ТМНР направлена на формирование “академических” знаний, а обучение самообслуживанию  либо не проводится вовсе, либо носит эпизодический несистемный характер. Следует отметить, что И.А. Соколянский и А.И. Мещеряков на практике выявили зависимость способности слепоглухого ребенка к обучению от скорости овладения им навыками самообслуживания и использовали этот критерий в отборе детей для обучения. Также они отмечали, что при определении содержания обучения следует  опираться на актуальный уровень развития ребенка, а не на его паспортный возраст, что в настоящее время все больше находит подтверждение на практике и лежит в основе как диагностики, в частности метода систематизированного наблюдения, так и обучения детей с ТМНР в целом.

Таким образом, при проведении обследования сформированности навыков приема пищи непосредственно в процессе кормления  для каждой операции, входящей в состав этого навыка, определяется та степень помощи, которая требуется ребенку. Специалист, проводящий диагностику, внимательно смотрит на минимальные проявления самостоятельности. Если он почувствует импульс руки ребенка к нужному движению, то ослабляет свою руку и дает этому импульсу реализоваться до полного угасания, в момент которого тут же подхватывая руку ребенка и продолжая деятельность до достижения результата. Например, импульс возник,  и ребенок пытается потянуть самостоятельно ложку ко рту ─ здесь нужно ослабить свою руку, давая возможность эту операцию воспроизвести ребенку максимально самостоятельно, в то же время нужно быть готовым в любой момент подхватить угасшее движение.

Может потребоваться несколько кормлений, в процессе которых проводится оценка всех входящих в навык операций. Отметим, что в результате такого обследования для каждого навыка мы получаем  и качественную, и количественную оценки. Качественная оценка четко  показывает, какой операцией и в какой степени владеет ребенок, какая помощь ему необходима по каждой  операции. Вторая оценка – Показатель успешности – количественный параметр, демонстрирует, какой частью умений владеет ребенок по сравнению с полностью самостоятельным выполнением изучаемого навыка самообслуживания. Увеличение Показателя успешности при последующем обследовании свидетельствует о положительной динамике ребенка в овладении самообслуживанием. Максимальное значение показателя успешности, равное 1, говорит о том, что все операции, входящие в состав навыка, выполняются ребенком самостоятельно без напоминания. Важно отметить, что модификация какой-то отдельной операции в зависимости от нарушений (например, в случае  наличия двигательных нарушений) не оценивается с точки зрения правильности ее выполнения. На первоначальном этапе освоения деятельности по самообслуживанию оценивается только степень самостоятельности выполнения каждой операции. Например, ребенок может тянуть ложку ко рту как привычным для нас способом, так и модифицированным, в связи с имеющимися  двигательными нарушениями. При этом если он самостоятельно  выполняет эту операцию, то она одинаково оценивается на высший балл и в том, и в другом случаях.

Аналогичная работа проводится по оценке остальных навыков: пользования туалетом, умывания, одевания и раздевания, чистки зубов, причесывания, также представленных в диагностической карте. Оценка этих умений также начинается с опроса родителей о том, как данная деятельность осуществляется в домашних условиях. Например, при подготовке к обследованию умений пользования туалетом проводится предварительная беседа с родителями, где выясняются особенности этого процесса в домашних условиях: как долго ребенок находится в памперсе в течение дня, пользуется горшком или унитазом, пользуется ли он туалетом самостоятельно или по побуждению, есть ли определенный режим пользования туалетом?

На основании полученных данных создаются условия, максимально приближенные к домашним, и проводится наблюдение, как ребенок способен выполнить данную деятельность в измененных условиях и какая степень помощи ему нужна.

Качество выполнения операций по самообслуживанию у ребенка с ТМНР зависит от конкретных условий предметной среды в процессе обследования. Окружающие предметы могут как способствовать наиболее успешному осуществлению деятельности ребенком, так и затруднять ее выполнение, если эти предметы не соответствуют физическим возможностям ребенка. Например, важно, чтобы санузел и раковина соответствовали росту ребенка. В противном случае необходимо предусмотреть широкие скамейки или другие подставки, которые  позволяли бы ребенку выполнять эту деятельность самостоятельно и безопасно. Подставка должна быть достаточно широкой и устойчивой, чтобы ребенок мог на нее забраться, устойчиво стоять на ней и не падать, даже если вдруг сделает несколько шагов. Сиденье унитаза тоже должно соответствовать размерам ребенка, рекомендуется использовать специальное детское сиденье. Практика показывает, что у детей с ТМНР дошкольного возраста при сидении на большом унитазе часто наблюдаются страхи, связанные с его величиной и трудностями удержания равновесия. Важно устойчивое положение ног при сидении, поэтому для комфорта ребенка рекомендуется использовать подставку под ноги.

Для места, в котором происходит одевание и раздевание, тоже стоит предусмотреть соответствующий росту ребенка стул, на котором он мог бы комфортно сидеть,  и скамейку или другой стул, куда бы он мог положить снятую вещь до того момента, когда ее нужно будет убирать на место.

Личные  средства гигиены и другие предметы, необходимые для самообслуживания, по весу и размеру должны соответствовать возможностям ребенка. Желательно расположить их в постоянном и доступном для ребенка месте, чтобы он мог при необходимости их самостоятельно взять и использовать. К сожалению, часто приходится наблюдать, что взрослый достает необходимые предметы из недоступного ребенку места, откуда тот, даже при желании, достать их не может. Это приводит к угасанию самостоятельной активности ребенка и впоследствии к его привычной пассивности.

Выявленные в процессе наблюдения особенности сформированности самообслуживания являются основой для разработки индивидуальной программы по формированию данных навыков [13].

Таким образом, при проведении диагностики мы выявляем условия, наиболее способствующие раскрытию потенциала ребенка, которые необходимо соблюдать непосредственно при обучении. При этом постановка задач обучения осуществляется таким образом, что ребенок постепенно переходит на более сложный уровень операций, выполняемых с разной степенью самостоятельности, и меньший объем необходимой ему помощи. В процессе ежедневной работы по формированию самообслуживания крайне важно поддерживать актуальный уровень необходимой ребенку помощи, а не занижать его.