Приложение 1

Особенности двигательного развития обучающихся с НОДА

Двигательные нарушения у детей имеют различную степень выраженности.

При тяжелой степени двигательных нарушений ребенок не овладевает навыками ходьбы и манипулятивной деятельностью. Он не может самостоятельно обслуживать себя.

При средней степени двигательных нарушений дети овладевают ходьбой, но передвигаются неуверенно, часто с помощью специальных приспособлений (костылей, канадских палочек и т.д.). Они не в состоянии самостоятельно передвигаться по городу, ездить на транспорте. Навыки самообслуживания у них развиты не полностью из-за нарушений манипулятивной функции.

При легкой степени двигательных нарушений дети ходят самостоятельно, уверенно как в помещении, так и за его пределами. Могут самостоятельно ездить на городском транспорте. Они полностью себя обслуживают, у них достаточно развита манипулятивная деятельность. Однако у больных могут наблюдаться неправильные патологические позы и положения, нарушения походки, движения недостаточно ловкие, замедленные. Снижена мышечная сила, имеются недостатки мелкой моторики.

Приложение 2

Схема диагностического изучения обучающегося с НОДА

Нарушения двигательной сферы:

• Удерживает вертикальное положение (сидя; стоя).
• Передвигается (в коляске; с костылями; с опорой на трость; самостоятельно в пределах посещения; самостоятельно на значительные расстояния).
• Ведущая рука (правая; левая).
• Развитие манипулятивной функции (резко ограничена; частично ограничена; не ограничена).
• Участие пораженной руки в игре и процессах самообслуживания (функция пораженной руки отсутствует; пораженная рука выполняет поддерживающую роль; пораженная рука принимает участие в выполнении простых двигательных актов; пораженная рука принимает участие в выполнении сложных двигательных актов).

Нарушения зрения (близорукость, аномалии рефракции, косоглазие, нистагм, ограничение взора вверх, ограничение полей зрения).

Нарушения слуха (степени снижения слуха).

Нарушения зрения и слуха выявляются на основании медицинской документации для учета их влияния на когнитивные процессы.

Уровень развития навыков самообслуживания:

• навыки личной гигиены: умывание, чистка зубов, расчесывание волос (не владеет, частично владеет; полностью владеет);
• самообслуживание в одевании и раздевании:
• раздевание (не владеет; частично владеет; полностью владеет);
• одевание (не одевается; одевается с помощью; одевается сам, кроме застегивания пуговиц и шнуровки обуви; одевается полностью);
• самообслуживание при приеме пищи (не ест сам; сам ест твердую пищу; сам пьет из кружки; сам ест ложкой; полностью пользуется приборами).

Изучение когнитивных процессов

Изучение гнозиса: зрительного предметного гнозиса («узнавание реалистических, контурных, стилизованных, наложенных друг на друга, «зашумленных» изображений); буквенно-цифрового гнозиса (в том числе цветового гнозиса; узнавания лиц; пальцевого гнозиса; стереогноза (определение формы реальных предметов; дифференцировка предметов по форме, величине, толщине; определение фактуры материала); пространственного гнозиса (ориентировка в сторонах собственного тела и сидящего напротив; дифференцировка пространственных понятий; память на соотношение предметов в пространстве; оценка положения стрелок на часах; анализ координат на географической карте).

Изучение праксиса: оптико-кинестетической организации движений; пальцевого праксиса, конструктивного праксиса (проба Кооса, складывание фигур из спичек, рисование домика, лица, фигуры человека, мысленное переворачивание фигур).

Исследование гнозиса и праксиса осуществляется по общепринятым тестам нейропсихологической методики:

• исследование умственной работоспособности может проводится с помощью методики сортировки цветных фигур по М. Когану;
• исследование памяти, может проводится по методикам: «Заучивание 10 слов», «Опосредованное запоминание», «Пиктограмма»;
• исследование мышления, может проводится с применением методик «Классификация», «Установление последовательности событий», «Исключение 4-го лишнего предмета».

После проведенного обследования составляется заключение, где отмечаются особенности познавательной деятельности, развитие речи, а именно, что ребенок знает, что может делать сам, какие формы деятельности превалируют (конструирование, игра, рассматривание, беседа и т.д.). Изучаются особенности психической деятельности, мышления, эмоционально-волевой сферы, объем внимания и его устойчивость, тормозимость, импульсивность и инертность психической деятельности, активность и самостоятельность, настойчивость в действиях, ведущая направленность интересов.

Методики для исследования когнитивных процессов не всегда могут быть использованы в полном объеме при обследовании обучающихся с тяжелой двигательной и речедвигательной патологией, которые имеют существенные ограничения манипулятивных функций и низкий уровень разборчивости речи.

 

 

 

Приложение 3

Приложение 4

 

Содержание и методы логопедической работы при коррекции дизартрических нарушений речи

Логопедическую работу при дизартрии нужно начинать с ослабления проявления расстройств иннервации мышц речевого аппарата. Расширяя возможности движений артикуляционных мышц, можно рассчитывать на их лучшее спонтанное включение в процесс артикуляции.

При проведении коррекционно-логопедической работы с детьми с дизартрическими нарушениями речи следует использовать различные методы логопедического воздействия: дифференцированный логопедический массаж (расслабляющий или стимулирующий), пассивную и активную артикуляционную гимнастику, дыхательные и голосовые упражнения.

Одной из логопедических технологий является дифференцированный логопедический массаж, который представляет собой активный метод механического воздействия. Массаж применяется в тех случаях, когда имеют место нарушения мышечного тонуса (лица, губ, языка) в артикуляционном аппарате. Логопедический массаж, изменяя состояние мышц периферического речевого аппарата, опосредованно способствует улучшению произносительной стороны речи. Массаж может проводиться на всех этапах логопедической работы при дизартрии. Но особенно значимо его использование на начальных этапах коррекционного воздействия, когда у ребенка еще нет принципиальной возможности выполнить различные артикуляционные движения. При дизартрическом расстройстве массаж является необходимым условием эффективности логопедической работы [4].

Логопедический массаж целесообразно применять по рекомендации врача, который проводит медицинскую диагностику. Медицинское заключение должно содержать указание на наличие неврологической симптоматики в артикуляционной мускулатуре, а также форму и степень проявления неврологического синдрома (спастический парез, гиперкинетический, атактический). Но даже имея медицинское заключение невропатолога, логопед должен уметь самостоятельно провести обследование состояния мышечного тонуса и строения органов артикуляции.

Сущность массажа состоит в нанесении механических раздражений в виде поглаживания, пощипывания, растирания, разминания, поколачивания и т.д. Легкое медленное поглаживание снижает возбудимость массируемых тканей, что оказывает успокаивающее, расслабляющее воздействие. Энергичные и быстрые движения при массаже сокращают мышцы. Дифференцированное применение различных приемов массажа позволяет понизить мышечный тонус при спастичности мускулатуры (расслабляющий массаж) и, напротив, повысить его при гипотонии артикуляционных мышц (стимулирующий массаж).

Противопоказаниями для проведения массажа являются инфекционные заболевания (в том числе ОРВИ, грипп), заболевания кожи, герпес на губе, стоматит, конъюктивит. С большой осторожностью следует применять массаж у детей с эписиндромом (судорогами), особенно если ребенок плачет, кричит, вырывается из рук, у него «синеет» носогубный «треугольник» или отмечается тремор подбородка.

Логопедический массаж рекомендуется проводить циклами по 10-15-20 сеансов, желательно каждый день или через день. После перерыва на 1-2 месяца цикл можно повторить. Начальная длительность первых сеансов составляет от 1-2 минут до 5-6 минут, а конечная – от 15 до 20 минут. В раннем возрасте массаж не должен превышать 10 минут, в младшем дошкольном – 15 минут, в старшем дошкольном и школьном возрасте – 25 минут.

Не стоит с первых встреч сразу укладывать ребенка в горизонтальное положение. Лучше поместить его в положение сидя (ребенок может сидеть на коленях у мамы или в детском кресле полусидя, или в кресле с высоким подголовником).

Во время массажа ребенок не должен испытывать боли и насилия. Если ребенок негативно настроен или испуган, первые сеансы массажа должны быть очень короткими и ограничиваться при этом только массажем кистей и пальцев рук или легким поглаживанием лица. Логопед может на первых порах показать массаж на другом ребенке, с которым давно ведутся занятия, или на маме малыша. Во время массажа используются различные отвлекающие средства: пение песенки, чтение сказки или стихотворения. Ребенок обязательно должен чувствовать мягкое, доброе отношение логопеда к нему.

Расслабляющий массаж артикуляционной мускулатуры достигается легким поглаживанием, похлопыванием мышц лица, губ, шеи, языка. Движения проводятся двумя руками в направлении от периферии лица к центру.

Расслабление лицевой мускулатуры.

• Поглаживание от середины лба к вискам.
• От бровей к волосистой части головы.
• От линии лба вокруг глаз.
• От линии лба вниз через все лицо по щекам, подбородку и шее.
• От нижнего края ушной раковины (от мочек уха) по щекам к крыльям носа.

Расслабление губной мускулатуры.

• Поглаживание верхней, затем нижней губы от углов рта к центру.
• Поглаживание верхней губы (движение сверху вниз).
• Поглаживание нижней губы (движение снизу вверх).
• Поглаживание носогубных складок от крыльев носа к углам губ.
• Точечный массаж губ (легкие вращательные движения по часовой стрелке).
• Легкое постукивание губ указательным пальцем.

Стимулирующий массаж артикуляционной мускулатуры осуществляется при гипотонии мышц. Массажные движения проводятся от центра лица к периферии. Укрепление лицевой мускулатуры осуществляется путем поглаживания, растирания, разминания, пощипывания.

Укрепление лицевой мускулатуры.

• Поглаживание лба от середины к вискам.
• Поглаживание лба от бровей к волосам.
• Поглаживание щек от носа к ушам и от подбородка к ушам.
• Разминание скуловой и щечной мышцы.
• Перетирание щечной мышцы (указательный палец в напальчнике во рту, остальные снаружи).
• Пощипывание щек.

Укрепление губной мускулатуры.

• Поглаживание от середины верхней губы, затем от середины нижней губы к углам.
• Поглаживание носогубных складок от углов губ к крыльям носа.
• Пощипывание и покалывание губ.

Массаж языка можно осуществлять различными способами: мануальный массаж (с использованием силиконового напальчника); зондовый массаж; массаж деревянным или металлическим шпателем; массаж специальными зубными щетками (различными по материалу, форме, жесткости щетины, размеру), когда используются как щетина, так и палочка щетки.

Приемы массажа язычной мускулатуры.

• Поглаживание языка в различных направлениях:
• от корня языка к кончику;
• от центра языка к боковым краям;
• круговые, спиралевидные движения.
• Похлопывание языка (начиная с кончика, продвигаясь постепенно к корню и обратно.
• «Прокачивание» – легкие вибрирующие движения, передаваемые языку через зонд (шпатель или щетку).
• Массаж верхнего подъема языка, растягивая уздечку (движение снизу вверх под языком).
• «Перетирание» языка марлевой салфеткой или чистым носовым платком.

Артикуляционная гимнастика проводится сначала в пассивной форме, затем в пассивно-активной, и, наконец, в активной форме. Пассивная артикуляционная гимнастика проводится после массажа. Логопед выполняет пассивные движения органов артикуляции. Их целью является включение в процесс артикулирования новых групп мышц, до этого бездействующих, или увеличение интенсивности мышц, ранее включенных. При выполнении активных артикуляционных движений в мимической, губной и язычной мускулатуре важно формировать полноту объема движений, дифференцированность включения различных мышц; плавность, симметричность движений; скорость включения и переключения. Необходимо развитие произвольности артикуляционных движений.

Развитие дыхания и коррекция его нарушений (дыхательная гимнастика). Коррекция нарушений дыхания начинается с общих дыхательных упражнений, целью которых является увеличение объема, силы и глубины вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, а также нормализация ритма дыхания. Логопед проводит с ребенком пассивные дыхательные упражнения. Разработка дыхания проводится в различных положениях ребенка: лежа на спине, сидя, стоя. При развитии речевого дыхания логопед проводит работу, направленную на дифференциацию носового и ротового вдоха и выдоха. Необходимо сделать ротовой выдох по возможности более произвольным, длительным, ритмичным.

При проведении дыхательной гимнастики предусматривается включение упражнений, построенных на сочетании движений туловища и конечностей с произнесением звуков. Комплексы этих упражнений подбираются индивидуально в зависимости от двигательных и речевых возможностей детей.

Развитие голоса и коррекция его нарушений. При вызывании голоса большое внимание уделяется нормализации позиции головы, расслаблению мышц верхнего плечевого пояса (круговые движения головой по часовой и против часовой стрелки – для расслабления шейно-гортанных мышц). Голосовые упражнения направлены на формирование у детей произвольного изменения силы, тембра голоса, длительности звучания, тренировку голоса в произнесении различного речевого материала.

Необходимо тренировать увеличение длины речевого выдоха: вначале на одном выдохе произносится по одному гласному звуку (а, о, у, э), потом по два гласных (а-э, о-у, у-ы, э-и), затем по три (а-э-о, о-у-и), и четыре гласных звука. Потом произносятся слоги с удлинением их цепочек, затем слова и, наконец, стихотворения. Важное значение имеют упражнения по развитию силы, тембра и высоты голоса. В процессе работы необходимо формировать у детей произвольное изменение силы голоса от громкого до тихого и наоборот, усиление и ослабление голоса при увеличении длительности звучания.

Развитие просодики и коррекция ее нарушений. При развитии мелодико-интонационной стороны речи особое значение имеет навык управления движением голоса вверх-вниз. Поэтому очень важно научить ребенка пользоваться голосом различной высоты. Нужно постепенно формировать умение повышать и понижать голос в пределах звука, слога, слова и фразы. Важным разделом является работа над логическим ударением (выделение слов, наиболее важных по смыслу). Детям предлагается выделять слова, на которые падают ударения, голосом и движением: хлопаньем в ладоши, притоптыванием.

На логопедических занятиях большое внимание уделяется формированию у детей умения пользоваться повествовательной, вопросительной, восклицательной и повелительной интонацией. Совместно с логопедом ребенок проговаривает стихи и тексты с нужной интонацией. Необходимо развивать у детей естественные интонации, выражающие различные эмоциональные состояния: радость, удивление, испуг. Развитию мелодико-интонационной стороны речи, гибкости, модуляций голоса способствуют игры-инсценировки и чтение сказок по ролям.

Коррекция нарушений звукопроизношения. При коррекции нарушений звукопроизношения используется принцип индивидуального подхода. Важно выявить компенсаторные возможности ребенка, т.е. сохранные артикуляционные движения, звуки, слоги и слова, которые произносятся правильно. В первую очередь для коррекции выбираются те звуки, которые у ребенка максимально приближены к правильному произнесению или те, артикуляционные уклады которых наиболее просты. Особенностью логопедической работы при дизартрии является значительно более длительные сроки отработки каждого звука и соблюдение определенной последовательности в работе над звуками.

При дизартрии в зависимости от наличия у детей патологической симптоматики в артикуляционной моторике, от степени ее выраженности, логопед индивидуально определяет последовательность работы над звуками. С большинством детей с дизартрическими расстройствами не стоит придерживаться традиционного порядка, рекомендующего начинать с постановки нарушенных свистящих звуков. Работая по коррекции звукопроизношения при дизартрии, целесообразно вызывать ту группу звуков, артикуляционный уклад которых благодаря применению логопедического массажа и пассивной артикуляционной гимнастики «созрел» раньше всего. У многих детей с речедвигательными расстройствами сначала лучше осуществляется постановка и дальнейшая автоматизация более «сложных» звуков, например, шипящих или сонорных. При этом свистящие звуки будут корригироваться позже, после «созревания» дорсальной позиции, являющейся часто для детей с дизартрией одной из самых трудных.

Часто в практике логопеды сталкиваются с тем, что изолированно дети произносят все звуки правильно, но в потоке речи звуки теряют свои дифференцированные признаки, произносятся искаженно. Нужно уделять тщательное внимание автоматизации звуков в лексическом материале разной сложности не торопясь, не форсируя дальнейшие этапы работы над звукопроизношением.

 

 

Приложение 5

Типичные ситуации, характеризующие неадекватные профессиональные выборы обучающихся с НОДА

Наиболее неблагоприятная для проведения коррекции ситуация характеризуется выбором профессий, совершенно неадекватных возможностям ученика. Характерно, что чаще такие выборы делают подростки с выраженными двигательными нарушениями, ограниченным запасом сведений об окружающем мире и требованиях, предъявляемых средой; они часто выбирают «романтические» профессии – шофера, летчика, геолога. Свойственный этим больным инфантилизм, а также дефицит информации об окружающем мире затрудняют коррекционную работу.

Вторая ситуация характеризуется также неадекватным профессиональным выбором, но профессиональные интересы и намерения ученика таковы, что позволяют найти оптимальный вариант решения. Так, например, многие больные ДЦП высказывают заинтересованность гуманитарными областями, хотят быть учителями гуманитарных предметов (как уже отмечалось, они вообще предпочитают профессии «человек – человек»). Препятствием к осуществлению такого намерения могут являться не только двигательные и речевые нарушения, но и особенности личности. Эта категория подростков с чертами сензитивности хорошо поддается коррекционной работе, и довольно легко удается добиться перестройки намерений: учитель истории –  музейный работник архива; преподаватель литературы (для больного с выраженным двигательным дефектом) –  корректор, переводчик, т.е. профессии, в которых возможен надомный труд.

Третья ситуация характеризуется наличием профессионального выбора, сделанного подавляющем участии родителей. Часто он не соответствует ни личностным особенностям, ни интересам, ни интеллектуальным возможностям подростка. Родители чаще всего учитывают двигательные ограничения и ориентируют ребенка на интеллектуальные профессии. Поэтому очень важно участие родителей в психокоррекционной работе.